| ご使用者氏名 |
（ふりがな） |
| （漢字） |
保護者氏名
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（ご契約者が未成年の場合)
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| 御連絡先 |
ご社名 |
（法人、組織の場合）
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御住所 |
〒
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お電話 |
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FAX |
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お支払方法
◇
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お振込の場合（ご契約者とお振込者が異なる場合には必ずご記入下さい） |
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お振込者名（ご依頼人）
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二回目以降のお支払いに口座引落を御希望になりますか？（○をつけて下さい）
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□はい
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□いいえ
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◇
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クレジットカードでお支払いの場合（御希望のカード会社を○で囲んで下さい） |
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カード会社 |
（セゾン NICOS JCB UC
VISA MasterCard AMEX) |
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会員名 |
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(会員名・有効期限はカードに表示された通
りにご記入下さい ） |
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会員番号 |
有効期限 |
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お申込のサービス（該当するコースに○をつけて下さい）
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| コース６４(年間契約) |
コース128(年間契約) |
学生６４(月契約) |
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オプション ： フレッツISDN ・ フレッツADSL( 1.5M /
8M / 24M）
＊フレッツ回線につきましてはお客さま側で別途NTTへお申し込み頂く必要がございます。 |
| ユーザー名 |
アルファベット小文字を先頭に８文字以内でご記入下さい。スペース、大文字、句読点は使えません。E-mailアドレスは、ユーザー名に＠giganet.netがついたものとなります。御希望の名前が他のユーザーによって
すでに登録されている場合もございますので、必ず第３希望までご記入下さい。 |
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| お使いのコンピュータは何をお使いですか？（OSの種類をご記入下さい）
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| Windows(95・98・2000・Me・Xp・その他
） |
Mac(8.5・8.6・9・x・その他
） |
その他 |
GIGANETはどこでお知りになりましたか？
|
| 友人の紹介で |
雑誌をみて（雑誌の名前） |
HP |
その他（ ） |
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